VerbijsterendAdvies.nl
Persoonlijk maatwerk in verzekeringen en financiŽle diensten van De PensioenMakelaar & De HypothekenMakelaar

Interessant leesvoer Kifid oordeelt vier keer over AOV-uitkeringen

 

Er is geregeld discussie tussen verzekerde en verzekeraar over de dekking van een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Hiervoor zijn vele redenen denkbaar. Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) publiceerde in februari en maart 2015 vier uiteenlopende uitspraken over arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Twee keer kreeg de verzekerde en twee keer kreeg de verzekeraar gelijk. 

Eerste zaak – arbeidsongeschikt vlak voor verhoging van het verzekerde bedrag

Een verzekeringnemer (ook verzekerde) heeft sinds 1992 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV). Hij is zelfstandige. Tussen 1998 en 1 augustus 2004 bestond er een verplichte verzekering voor zelfstandigen: de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (WAZ). De verzekeraar schreef de verzekeringnemer aan met de mededeling dat de WAZ zou worden afgeschaft en dat het daarom verstandig zou zijn het verzekerde bedrag in zijn AOV te verhogen. De klant gaat hiermee akkoord en hij krijgt op 14 juli 2004 een nieuw polisblad, waarin staat dat de dekking vanaf 1 augustus 2004 wordt verhoogd.

Op 19 juli 2004 wordt de verzekerde arbeidsongeschikt. Omdat er al een wilsovereenstemming was dat het verzekerde bedrag omhoog zou gaan, claimt de verzekerde de hogere uitkering. De verzekeraar weigert dit en keert slechts de lagere uitkering uit, omdat de hogere dekking nog niet is ingegaan.

Het Kifid stelt de verzekeraar in het gelijk: de verzekering kreeg pas een hogere dekking vanaf 1 augustus 2004 en niet eerder. Ook de premie zou pas vanaf die dag omhoog gaan.

De ingangsdatum van het verhoogde verzekerde bedrag moet in dit geval dan ook heel letterlijk worden genomen.

Tweede zaak – mate van beroepsarbeidsongeschiktheid is goed vastgesteld

Een advocate sluit een AOV waarbij het criterium voor de mate van arbeidsongeschiktheid afhankelijk is van de mate waarin ze haar werk als advocate nog kan doen. Het is daarmee een beroeps-AOV. Er wordt, wanneer iemand arbeidsongeschikt zou raken, dan niet gekeken naar de verdiencapaciteit via gangbare arbeid. Dit is het criterium dat het UWV als uitgangspunt neemt.

De advocate wordt inderdaad ziek. Ze wordt in eerste instantie volledig arbeidsongeschikt verklaard, maar na een herkeuring wordt haar mate van arbeidsongeschiktheid ingeschaald tussen de 45-55%. Ze is het hier niet mee eens, en vraagt om een onafhankelijke herbeoordeling. Deze wordt, in overleg met haar, toegekend, maar resulteert in dezelfde mate van beroepsarbeidsongeschiktheid. Ze protesteert, omdat ze vindt dat de methode van vaststelling niet klopt. Eerst beoordeelt een medisch deskundige wat ze fysiek en mentaal nog kan doen. Vervolgens beoordeelt een andere persoon, een arbeidsdeskundige, wat ze met deze mogelijkheden nog kan doen als advocate.

Het Kifid concludeert dat deze wijze van vaststelling van de mate van beroepsarbeidsongeschiktheid conform de wet- en regelgeving is. Het gelijk is aan de verzekeraar.

 Derde zaak – Verzekeraar doet vergeefs beroep op niet-mededelingsartikel

Een kandidaat-verzekerde moet bij het aanvragen van een AOV de vragen op een gezondheidsverklaring naar waarheid invullen (art. 7:928 BW). Eén van die vragen is: “Bent u de laatste 36 maanden onder behandeling of controle geweest van een huisarts, bedrijfsarts, specialist, psycholoog of andere paramedische hulpverlener?” De kandidaat-verzekerde vult hierop “nee” in.

Later wordt ze ziek en claimt een uitkering. Dan blijkt dat de verzekerde wel een huisarts bezocht heeft in de 36 maanden voorafgaand aan de AOV-aanvraag. De verzekeraar stelt dat ze, als ze dit had geweten, de kandidaat niet verzekerd zou hebben. De verzekeraar stopt de uitkering en beëindigt de verzekering, op grond van het feit dat niet aan de wettelijke mededelingsplicht is voldaan. De kwestie spitst zich toe op een taalkundige kwestie. De kandidaat-verzekerde geeft aan de vragenlijst wel degelijk eerlijk te hebben ingevuld. Ze was bij de huisarts vanwege vage klachten die in relatie stonden tot de overgang. Dat is een ‘consult’ en geen ‘controle’, laat staan een ‘behandeling’.

Het Kifid is het met deze uitleg eens. De vraagstelling in de verkorte gezondheidsverklaring is zo onduidelijk dat de verzekerde niet kan worden verweten dat zij de desbetreffende

vraag uiteindelijk met ‘nee’ heeft beantwoord. In dergelijke gevallen moet de meest gunstige uitleg voor de tegenpartij (de verzekerde) worden gekozen (art. 6:238 BW, lid 2).  Dit heet de Contra-proferentem-regel. Bij een dergelijke uitleg, heeft de verzekerde gelijk.

Het Kifid oordeelt dan ook dat de verzekeraar moet uitkeren en dat de verzekering bovendien in ere wordt hersteld.

 Vierde zaak – Geen verjaring als iemand niet weet dat hij verzekerd was

Een klant heeft een hypothecair krediet dat in januari 2005 is verlengd. Op dit krediet is een woonlastenbeschermer afgesloten, die uitkeert bij arbeidsongeschiktheid. De klant is zich hiervan niet bewust. De aanvraag voor deze verzekering was bij verlenging van de hypotheek bijgevoegd bij de notaris en de klant heeft hier ‘ongezien’ voor getekend.

Op 14 maart 2005 wordt de klant arbeidsongeschikt. Hij meldt dit niet, omdat hij niet weet dat hij via de bank verzekerd is tegen dit risico. Pas in augustus 2014 ziet hij dat hij al die tijd verzekerd is geweest. Hij dient alsnog een claim in vanaf 14 maart 2005.

De verzekeraar beroept zich op verjaring. Verjaring treedt in na drie jaar waarna de vordering opeisbaar was, aldus de verzekeraar. Er zijn inmiddels ruim negen jaar verstreken.

Het Kifid oordeelt echter in het voordeel van de verzekerde. De termijn van verjaring begint pas te lopen vanaf het moment dat de klant bekend was met het feit dat hij was verzekerd. Dit was pas het geval in 2014. De verzekeraar moet met terugwerkende kracht uitkeren vanaf het moment dat aan alle voorwaarden voor uitkering is voldaan, zo oordeelt het Kifid op 19 maart 2015.

BRON: WFTNU

 VerbijsterendAdvies.nl

 



Laatste update: 02/11/2015 11:00.22